El ámbito de la diabetes está viviendo importantes avances, como la introducción de nuevos recursos tecnológicos que ayudan en el manejo de la patología. Estos progresos conviven con grandes desafíos, como la necesidad de una medicina más personalizada y de precisión. Sobre estos temas controvertidos y de actualidad se ha debatido y reflexionado en un foro único y diferencial, el Ágora Diabetes 2023, que ha alcanzado su quinta edición y que ha congregado recientemente en La Granja (Segovia) a más de medio centenar de endocrinólogos reconocidos internacionalmente, aportado su experiencia y visión particular sobre temas fundamentales en la diabetología.
“El formato de la reunión permite una convivencia ideal para la transferencia de conocimiento, la generación de hipótesis y la creación de redes de trabajo”, destaca el Dr. Fernando Gómez Peralta, coordinador de Ágora Diabetes 2023 y vicepresidente de la Sociedad Castellano-Leonesa de Endocrinología y Nutrición (SCLEDyN) que, con el apoyo de Sanofi España, ha sido la entidad encargada de organizar esta actividad científica. A juicio de este experto, “hemos logrado crear un espacio de reflexión científica entorno a la diabetes, algo crucial en estos momentos de cambios, incertidumbres y potencialidades que requieren una valoración crítica por parte de los expertos”.
De la tecnología de MCG a la Medicina de Precisión en Ágora Diabetes 2023
Actualmente el acceso a información científica no es una barrera para los profesionales; al contrario, como opina el Dr. Gómez Peralta, “lo que realmente se requiere para aportar valor a la transmisión científica es seleccionar adecuadamente esta información por su relevancia y su revisión crítica desde el conocimiento experto”.
Partiendo de esta premisa, la quinta edición del Ágora Diabetes 2023 se ha vertebrado en dos jornadas marcadas por la transferencia de conocimiento y la experiencia de grupos españoles líderes de la investigación en diabetes, donde se han abordado desde los progresos que aporta la Monitorización Continua de Glucosa (MCG) a la necesidad de adoptar avances tecnológicos solo tras una adecuada evaluación e indicación, y sin olvidar acciones específicas y bien conocidas, como la prescripción de actividad física o la instauración de dietas individualizadas en personas con diabetes.
Como se ha puesto de manifiesto en este foro, en los últimos años se ha producido un incremento exponencial del interés en MCG. Según el Dr. Martín Cuesta, del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico San Carlos (Madrid), “en estos momentos no se concibe la valoración de una persona con diabetes sin monitorización y, es más, nos ha ayudado a transformar el modelo de atención de la diabetes a un modelo híbrido (con más visitas telemáticas)”. En el manejo de la diabetes tipo 1 (DM1), las evidencias científicas actuales muestran, según resume este experto, que “mejora el control glucémico en personas con diabetes y se asocia con un menor riesgo de complicaciones agudas y hospitalizaciones”. Ya en personas con DM2, el empleo de MCG mejora su control glucémico, “posiblemente por modificación de los hábitos promovidos por los propios datos de la MCG”, admite el Dr. Cuesta. Durante el embarazo, se advierte la necesidad de más evidencias para hacer el mejor uso posible del sistema Flash y MCG. Durante la hospitalización, los estudios actuales indican que la MCG ayuda a la gestión de la enfermedad, especialmente disminuyendo hipoglucemias.
Sin embargo, como ha coincidido en apuntar el panel de expertos que ha debatido sobre este tema en el Ágora Diabetes 2023 (compuesto por María José Picón, Eva Aguilera, Ignacio Llorente, Manuel Aguilar y Sharona Azriel), estas tecnologías también plantean algunos retos y dudas: la correcta selección de los candidatos (evitar su uso generalizado en todo tipo de diabetes), aumento de los costes y dificultades de financiación por parte del sistema sanitario público, posibles prácticas de mal uso (en casos no indicados, por mera comodidad del paciente y no por motivos de salud), la dificultad que supone la gestión e interpretación de los masivos datos que ofrecen los sistema MCG,…En definitiva, este grupo de expertos considera que “ni todas las personas con diabetes necesitan toda la tecnología disponible en este ámbito ni la misma tecnología, sobre todo porque la diabetes no es una enfermedad única”, resume el Dr. Gómez Peralta.
Resistencia a la insulina, la visión del 2023
También actual y controvertida es la visión que se tiene en estos momentos de la resistencia a la insulina, un determinante fisiopatológico clave en el desarrollo de trastornos metabólicos con alta prevalencia y con gran impacto personal y social, como la diabetes tipo 2 y sus complicaciones asociadas. A pesar del considerable aumento de casos (incluso en diabetes tipo 1), aún muchos síndromes de resistencia grave a la insulina (especialmente algunas lipodistrofias) pueden pasar inadvertidos y están erróneamente diagnosticados.
Pero, además, en muchos casos se llega tarde al diagnóstico de la insulinorresistencia. Como ha llamado la atención el Dr. Pedro J. Pinés, del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, “la identificación de la presencia de hiperglucemia en una persona indica que ya existe una incapacidad relativa de la secreción de insulina para compensar la resistencia a la insulina, siendo ésta una manifestación clínica tardía”. Además, subsisten a día de hoy déficits en las pruebas para valorar la resistencia a la insulina en pacientes sin hiperglucemia y en tratamiento con insulina, y no se dispone de recomendaciones basadas en la evidencia que indiquen cuándo y cómo valorar la resistencia a la insulina con pruebas de laboratorio. En este contexto, según aconseja este endocrinólogo, “la primera aproximación ante un paciente con sospecha clínica de resistencia a la insulina debería ser una evaluación de la tolerancia oral a la glucosa si no ha sido diagnosticado de diabetes por otros criterios (evaluación de la tolerancia oral a los hidratos de carbono) y también es imprescindible fenotiparlos adecuadamente y no clasificarlos dentro de un diagnóstico estanco”.
Una dificultad añadida en el manejo de la resistencia a la insulina, como se ha destacado en este Ágora Diabetes 2023, es que no existe ningún tratamiento farmacológico aprobado específicamente para el tratamiento de la resistencia a la insulina, al no considerarse una enfermedad en sí misma. Sin embargo, “las recomendaciones nutricionales (educación nutricional), de actividad física y los tratamientos farmacológicos aprobados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 pueden mejorar la resistencia a la insulina de manera directa o indirecta”, asegura el Dr. Pinés, quien considera que “la pérdida de grasa visceral y la recuperación de la masa muscular deberían ser objetivos prioritarios del tratamiento”.
En este sentido, se reconoce que pautar actividad física es, a día de hoy, la primera y más necesaria ‘píldora’ a administrar al paciente con resistencia a la insulina y la que ha mostrado mayores beneficios, más aún con las evidencias recientes que corroboran un auge del binomio Diabetes-Obesidad que, incluso, plantea la necesidad de adoptar una visión más adipocéntrica del manejo de la diabetes tipo 2 (poniendo el foco sobre el tejido adiposo); tal y como ha admitido el Dr. Pinés, “en general, no se sabe hacer una prescripción adecuada de ejercicio físico en personas con diabetes”.
Además, según ha coincidido en destacar el panel de expertos, se debe contemplar la incorporación de la evaluación morfofuncional en el seguimiento de los pacientes con riesgo de resistencia a la insulina, y para controlar la respuesta al tratamiento, siendo una buena alternativa a la medición de parámetros clásicos como el Índice de Masa Corporal (IMC).
Investigación, la clave del éxito
Para superar todas estas trabas, como ha coincidido en destacar el panel de expertos, “resulta esencial el rol de liderazgo del endocrinólogo, como gestor y coordinador principal de la diabetes”, en opinión del Dr. Manuel Aguilar, jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz), quien también ha subrayado el papel crucial que desempeña la investigación en diabetes para la mejora de la actividad asistencial.
Partiendo de su dilatada y exitosa experiencia en la investigación de la diabetes, este experto ha glosado algunas de las contribuciones que han llevado a cabo sus distintos grupos de trabajo a lo largo de las últimas tres décadas y, en especial, las realizadas en el Instituto de Investigación e Innovación Biomédica de Cádiz (INiBICA). A su juicio, “la Investigación y la innovación (I+i) deben formar parte de la actividad habitual de los endocrinólogos” y, de hecho, “gran parte del futuro de la especialidad está en la I+i”. Para ello, se precisa, entre otros incentivos, “favorecer la carrera científica (con becas,…), promover la movilidad y estancias formativas en centros extranjeros, e intensificar las colaboraciones con otros grupos e instituciones dedicadas a la investigación”; además, tal y como recomienda, “se deben aprovechar los recursos disponibles para la I+i y generar Servicios de Endocrinología con perfil I+i”.
