La metformina es un fármaco que acumula décadas de evidencias y uso clínico que respaldan su seguridad y eficacia en el manejo de la diabetes tipo 2 (DM2); sin embargo, la aparición en los últimos años de nuevos fármacos que muestran unos beneficios que van más allá del control glucémico plantea un posible cambio en uno de los patrones estándar que se mantienen en el control de las personas con diabetes.

En el XXXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes (SED) se celebra una mesa conjunta con la Sociedad Española de Cardiología (SEC) donde se abordan las principales novedades acaecidas el último año en el ámbito de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. El eje principal de esta sesión es una controversia que protagonizan los doctores Pedro Rozas Moreno y Belén Álvarez Álvarez.

Metformina como primer escalón: ¿sí o no?

La base de la discusión estriba, fundamentalmente, en la capacidad de este fármaco para ofrecer, además de un adecuado control metabólico, una suficiente protección cardiovascular y renal de los pacientes con diabetes.

Para la Dra. Belén Álvarez, del Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago,“la identificación de nuevos fármacos que van más allá del control glucémico, con mejoría del pronóstico en términos de eventos cardiovasculares, debería reforzar su indicación en la gran mayoría de los pacientes con diabetes mellitus, que no tienen solo una enfermedad metabólica sino también una enfermedad cardiovascular y renal en toda su extensión”. En base a esto, considera que “la metformina es un fármaco adecuado para el control glucémico, asociándose con un bajo riesgo de complicaciones, pero no se ha establecido totalmente su beneficio cardiovascular”; de hecho, a su juicio, “se trata de un fármaco antiguo, económico y seguro pero que no ha demostrado un impacto cardiovascular potente y con resultados muy heterogéneos”.

Por su parte, el Dr.  Pedro Rozas, endocrinólogo en el Hospital General Universitario de Ciudad Real, apuesta claramente por mantener a la metformina en el primer escalón de la terapia para pacientes con DM2, “dados sus beneficios metabólicos, cardiovasculares y pleiotrópicos; pero, además, por su bajo coste, por su buen perfil de seguridad y por la amplia experiencia que se tiene con él”. En su opinión, “existen suficientes evidencias clínicas que avalan esta práctica, por lo que la metformina debe seguir siendo el compañero de viaje indispensable en el tratamiento de la DM2, salvo contraindicación o intolerancia”. Para este experto, no cabe duda que “el tratamiento de la DM2 es mejor con metformina que sin ella”.

Nuevas opciones

Este debate sobre el posicionamiento preferencial o no de metformina en el arsenal terapéutico de la DM2 se ha incentivado recientemente por la aparición de nuevas opciones terapéuticas, entre las que se encuentran losinhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 y los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1.

“Los ISGLT-2 y los AGLP 1 han demostrado un significativo beneficio cardiovascular en prevención primaria y secundaria en pacientes con diabetes, procurando también un buen control glucémico, y con otros beneficios en términos de control de la presión arterial, en pacientes con insuficiencia cardiaca, en la reducción de ateroesclerosis…y todo ello con una seguridad cardiovascular claramente establecida”, asegura la Dra. Álvarez, quien se pregunta que “con estas evidencias disponibles, por qué no utilizar fármacos con gran impacto cardiovascular para nuestros pacientes según su riesgo cardiovascular”. Sin embargo, como responde el Dr. Rozas, “subsiste aún una limitada evidencia de estos fármacos que tratan de desbancar a la metformina como primer escalón en el tratamiento de la DM2”.

Con todo, para la Dra. Álvarez, “no prescribir fármacos de amplio beneficio cardiovascular debería preocuparnos, porque debemos priorizar prevenir el desarrollo de complicaciones cardiovasculares sobre el tratamiento de las mismas una vez ya establecidas, lo cual va a ensombrecer el pronóstico de nuestros pacientes”.

Prediabetes e insuficiencia cardiaca

Pero en esta mesa conjunta SED-SEC también se revisan las evidencias más actuales sobre el impacto pronóstico desfavorable tanto de la diabetes como de la prediabetes en la insuficiencia cardíaca, así como la utilidad de los biomarcadores para el diagnóstico precoz de insuficiencia cardíaca en la población diabética y los beneficios de introducir precozmente un tratamiento eficaz.

En los últimos años se ha evidenciado que las alteraciones del metabolismo de la glucosa en fases previas a la diabetes establecida tienen un impacto desfavorable tanto en la función cardíaca como en el pronóstico, especialmente en el desarrollo a medio-largo plazo de insuficiencia cardíaca. “De ahí la necesidad de identificar de forma proactiva la presencia de prediabetes, tanto en la población general como en la que ya padece insuficiencia cardiaca”, recomienda el Dr. Luis Martínez Dolz, jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe (Valencia), quien también resalta “la conveniencia de iniciar precozmente medidas terapéuticas (de estilo de vida y farmacológicas) que han demostrado beneficio clínico”.

Y es que también se ha podido confirmar recientemente como “en pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica reducida, la reducción de la incidencia de diabetes producida por un fármaco del grupo de los ISGLT2 (dapagliflozina) aporta un beneficio clínico y pronóstico añadido al efecto ya conocido en estos pacientes”, afirma el Dr. Martínez Dolz.