Ante la inminente vacunación frente a la COVID-19 de la población con enfermedad renal crónica (ERC), en el caso concreto de diabetes definida como nefropatía diabética, la Sociedad Valenciana de Nefrología (SVN) se ha querido adelantar y resolver ya algunas de las dudas e incertidumbres que puede plantear este hecho. En un webinar, que ha tenido 769 visualizaciones en directo y que ha contado para su difusión con el apoyo de Fresenius Medical Care, no solo se ha puesto de relieve la urgente necesidad de conocer exhaustivamente el efecto de las vacunas en esta población, sino también se han aclarado algunas cuestiones urgentes.

Y es que, como han destacado los moderadores de este encuentro (la Dra. Nayara Panizo, del Servicio de Nefrología del Hospital Clínico Universitario de Valencia, y Daniel Gallego, presidente de la Federación Nacional de Asociaciones -ALCER-), “las vacunas frente al COVID-19 plantean importantes incógnitas en este grupo de pacientes de especial riesgo, considerado como prioritario para recibir esta inmunización”.

Los pacientes con nefropatía diabética son población que necesita especialmente estas vacunas por su elevado riesgo. Y es que en estos pacientes “existe una alteración del sistema inmunitario, y su habitual respuesta inmunológica frente a otras vacunas, como la de la hepatitis B, suele ser menor en comparación con la población general”, como ha explicado el Dr. José Luis Górriz, presidente de la SVN y jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Clínico Universitario de Valencia.

Los pacientes con ERC avanzada expresan una respuesta reducida a la vacunación debido a la supresión general del sistema inmunológico asociada con la uremia. En comparación con la vacunación de la hepatitis B en pacientes sin ERC avanzada, los pacientes en diálisis, por ejemplo, tienen un título de anticuerpos más bajo y una incapacidad para mantener títulos de anticuerpos adecuados a lo largo del tiempo. Además, “la respuesta relativamente baja de anticuerpos a una vacuna también parece correlacionarse con el grado de insuficiencia renal”, apunta el Dr. Górriz.

Dudas con respuesta

De las certezas que existen hasta el momento en cuanto a la vacunación frente a la COVID-19 en población con ERC, la Dra. Natividad Tolosa, especialista de Medicina Preventiva del Hospital Malvarrosa de Valencia, ha destacado tres: “son necesarias y deben priorizarse en este colectivo, resultan seguras y son eficaces; por lo tanto, aunque no son obligatorias, sí que resultan altamente convenientes”.

Tal y como subraya esta experta, “todos los pacientes con ERC deben estar vacunados: frente la gripe, el neumoco, la hepatitis B…y frente a la COVID-19”. Es más, propone “crear un cinturón de seguridad alrededor de estos pacientes”, reduciendo en todo lo posible el riesgo de transmisión de la infección por parte de los convivientes, por lo que “también deberían ser candidatos prioritarios para la vacunación”.

Sin embargo, subsisten incertidumbres, sobre todo por la escasez de evidencias en personas con enfermedad renal crónica. Solo el estudio que ha permitido la aprobación de la vacuna de Pfizer incluyó a pacientes con patología renal (un subanálisis con 256 pacientes, de los más de 37.000 evaluados). Según el Dr. David Navarro, del Servicio de Microbiología. Hospital Clínico Universitario de Valencia, “aún falta información y experiencia, pero la previsión es que en estos pacientes se obtenga una respuesta inmunológica de menor magnitud e inferior duración en comparación con la población general”. Se asume que en esta población no debe haber diferencias significativas de eficacia entre las vacunas comercializadas.

Se desconoce por el momento (como en el resto de pacientes vacunados) la duración de la inmunidad que se consigue en esta población, y se plantea la posibilidad de que pueda ser necesaria alguna dosis adicional o de refuerzo en estos casos. No se contempla actualmente la vacunación en niños con patología renal grave, y se pide prudencia a la hora de valorar su indicación durante el embarazo y la lactancia. No se han descrito alergias o contraindicaciones de las vacunas antiCOVID-19 a fármacos que habitualmente se usan para tratar pacientes con ERC. Los expertos reunidos en este foro también han reseñado que ninguna de las vacunas disponibles actualmente puede provocar la COVID-19.

Como aspectos prácticos a tener en cuenta en el paciente renal, la Dra. Natividad Tolosa, aconseja “administrar la vacuna durante la diálisis (al menos 30 minutos antes de abandonar el centro), no administrar otra vacuna en 14 días ni hacer un intercambio de marcas comerciales (por ejemplo, no se pueden alternar dosis de Pfizer y Moderna)”. La única contraindicación absoluta es cuando haya reacción alérgica severa a una dosis previa o alguno de sus componentes.

En el caso del trasplante renal, se recuerda que el mejor momento para administrar cualquier vacuna es durante el periodo antes del trasplante o cuando el paciente reciba menos terapia inmunosupresora.

En pacientes con ERC que ya han padecido la COVID-19 también se recomienda la vacunación, aunque se deben esperar al menos 90 días. En este sentido, el Dr. David Navarro apunta recientes evidencias que muestran como “con una sola dosis de vacuna se alcanza la misma tasa de inmunización en pacientes que han superado la COVID-19 que con dos dosis en personas que no han tenido la enfermedad”.

Necesidades por cubrir

En este webinar se ha identificado uno de los principales déficits pendientes de resolver en lo que respecto a la vacunación antiCOVID-19 en pacientes con ERC. Y es que, a pesar de conocerse la asociación de la ERC con mortalidad incrementada en casos de afectación por SARS-Cov2, no se ha evaluado hasta el momento la influencia de la insuficiencia renal y el tratamiento renal sustitutivo en la respuesta inmunogénica frente a la vacuna.

Ante el inicio de programas de vacunación masiva en población general, “se hace necesario estudiar con detalle la respuesta de esta subpoblación de pacientes, y detectar no solo su eficacia sino la eventual necesidad de nuevas dosis de recuerdo para mantener una protección adecuada en este subgrupo poblacional de elevado riesgo y de elevada exposición a la infección por su necesidad de atención sanitaria presencial habitual y frecuente”, ha avanzado la Dra. Nayara Panizo, investigadora principal de un estudio que va a llevar a cabo el Hospital Clínico Universitario de Valencia; como ha adelantado esta experta, “estudiaremos la diferente respuesta inmunológica, clínica y los efectos adversos a la vacuna en más de doscientos pacientes, mediante diversas técnicas de laboratorio que ayudarán a un mejor conocimiento de la respuesta inmunológica a la vacuna frente a la COVID-19 en los paciente con enfermedad renal”.

Un colectivo de especial preocupación

Las personas con enfermedad renal crónica, y especialmente aquellos en tratamiento renal sustitutivo (TRS), son pacientes especialmente vulnerables. El riñón es uno de los órganos diana de la infección por SARS-Cov-2, como consecuencia de la afectación microvascular.

Los pacientes con enfermedad renal crónica, en sus distintos estadios, son un colectivo de riesgo que ha presentado elevada mortalidad a lo largo de la presente pandemia; de hecho, la presencia de enfermedad renal es uno de los principales factores asociados con una mayor mortalidad en pacientes con COVID-19. El registro de la Sociedad Española de Nefrología, que se actualiza semanalmente, en su último boletín del 2/01/2021 contabilizaba 3588 pacientes con ERC en tratamiento sustitutivo renal (TSR), Hemodiálisis (HD) Diálisis peritoneal (DP) y Trasplante renal (TR), con una mortalidad global de toda la pandemia del 21.2%. Por modalidades de TRS, la mortalidad más elevada sigue siendo en Hemodiálisis (26.7%), seguida de los pacientes en Diálisis peritoneal (23.4%), los trasplantados renales (19.6%).