El riesgo cardiovascular que persiste una vez controlados todos los factores tradicionales (el denominado riesgo residual), lejos de tener unos efectos marginales o menores, supone actualmente el principal caballo de batalla para superar el ambicioso reto de evitar la pérdida de años de vida que registran las personas con diabetes mellitus tipo 2. Sobre este aspecto se centra una mesa redonda conjunta SED-SEC que tiene lugar hoy en el marco del congreso virtual que está celebrando la Sociedad Española de Diabetes (SED).

En los últimos años se ha avanzado significativamente en la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, contándose con nuevas terapias hipoglicemiantes que reducen el riesgo de dichas enfermedades y con un amplio abanico de tratamientos hipolipemiantes que permiten reducir el colesterol LDL a cifras nunca vistas con anterioridad.

Pero, a pesar de ello, el número de eventos cardiovasculares en personas con diabetes correctamente controladas sigue siendo elevado. Por eso, como destaca el Dr. Lluis Masana, director de la Unidad de Medicina Vascular y Metabolismo del Hospital Universitario Sant Joan de Reus, “deben identificarse las causas y tratarlas de forma correcta, siendo fundamental insistir en el mensaje de la correcta evaluación y manejo de estos pacientes”.

Y es que los datos no dejan lugar a las dudas. Las personas con diabetes tienen una esperanza de vida unos 6 años inferior a la población no diabética, y si presentan una enfermedad cardiovascular la perdida de años de vida se sitúa en 11. Además, se sabe que la mitad de las personas con diabetes fallecen por enfermedades vasculares, cardíacas, cerebrales y periféricas. Por tanto, en opinión del Dr. Masana, “es lógico y deseable que los colectivos de profesionales especializados en el control de la diabetes y la prevención cardiovascular trabajen de forma conjunta para abordar de la forma más eficiente posible esta problemática”.

En esa misma línea se expresa el Dr. José Antonio Gimeno, del Servicio de Endocrinología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), para quien “la colaboración entre endocrinólogos y cardiólogos, centrada en el tratamiento de los pacientes que ya han tenido un evento vascular y en la identificación de aquellos con insuficiencia cardiaca, es fundamental para reducir el riesgo vascular”. Y es que, según apunta, “en algunos pacientes con diabetes, el riesgo absoluto de eventos vasculares puede ser extremo, superior al 40% en 10 años”; de hecho, el riesgo remanente en estos pacientes, tras aplicar las recomendaciones de las guías de práctica clínica, puede ser muy elevado, “sobre todo en pacientes con complicaciones crónicas macro y microvasculares”, apostilla.

Riesgo residual y metabolismo lipídico

En el caso de la dislipemia, su abordaje resulta crucial en la persona con diabetes y su tratamiento no debe ser considerado como adyuvante, sino como acompañante esencial del tratamiento de la hiperglucemia. “La alteración de los niveles de lípidos en la sangre es una parte integral de la diabetes, ya que la insulina regula tantos pasos metabólicos en el metabolismo lipídico como en el de la glucosa”, asegura el Dr. Lluis Masana.

Desde la perspectiva del metabolismo lipídico, el riesgo residual puede vincularse a tres áreas: 1. Riesgo no debido a la dislipemia. 2. Riesgo asociado a cifras de c-LDL a pesar de conseguir valores considerados adecuados. 3. Riesgo asociado a trastornos más generales del metabolismo lipídico.

“Hoy sabemos que las concentraciones de c-LDL que considerábamos correctas hace unos años deben disminuirse, dado que ello conlleva un mejor pronóstico”, recuerda el Dr. Masana. Por otra parte, según añade el catedrático de la Universitat Rovira i Virgili, “los pacientes con diabetes tienen una alteración muy compleja del metabolismo lipídico, que va más allá de las concentraciones de c-LDL”; así, la hipertrigliceridemia, el c-HDL bajo y las LDL alteradas son trastornos habituales en estos pacientes.

Técnicas actuales adaptadas ya a la clínica permiten una visión global del trastorno metabólico lipídico. Entre ellas destacan las desarrolladas en parte por el grupo de investigación del Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV), como la resonancia magnética de lipoproteínas (Test Liposcale: www.biosferteslab.com).

Respecto al manejo de la hipercolesterolemia en pacientes con diabetes, se aconseja intensificar la reducción de LDL buscando alcanzar los objetivos terapéuticos con las estrategias farmacológicas más adecuadas, así como conseguir que los pacientes sigan dietas adecuadas, realicen actividad física y pierdan peso. Junto a ello, “en el futuro, el tratamiento de Lp(a), apo C3 y ANGPTL3 permitirá adecuar el metabolismo energético, más allá de las concentraciones de c-LDL.

Una de las principales tendencias terapéuticas actualmente, por la que apuesta el Dr. Masana, se fundamenta en el empleo de tratamiento oral combinado desde un inicio, dado el muy alto riesgo cardiovascular de estos pacientes. En este sentido, considera que “el uso de los inhibidores de PCSK9 debe estimularse en pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular, especialmente en el contexto del síndrome coronario agudo”. Igualmente, se ha constatado el importante beneficio que se alcanza con el uso de ácido eicosapentaenoico etil (EPA; un omega-3) sobre el riesgo residual, “que sin duda alguna va a ganarse un lugar en el manejo de la prevención cardiovascular”, asegura este experto.

Además, se tienen bastantes esperanzas puestas en el uso de la interferencia de la traducción del RNA mensajero de ciertas proteínas que modulan Lp(a), apoC3, o ANGPTL3.

 Tratamiento intensivo de la hiperglucemia

Aunque ha habido controversia en los últimos años, numerosas evidencias apuntan a que la hiperglucemia es un factor causal de enfermedad cardiovascular. De ahí que, según aclara el Dr. Gimeno, “su tratamiento adecuado debe formar parte de una estrategia conjunta de reducción del riesgo vascular en personas con diabetes”.

Para optimizar este abordaje, se aconseja tener en cuenta dos consideraciones clave. Como sintetiza el endocrinólogo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, “por un lado, es necesario conseguir el mejor control metabólico posible de la HbA1c sin inducir hipoglucemias y con la menor variabilidad glucémica posible, y, por otro, debemos utilizar fármacos protectores a nivel cardiovascular adaptados al perfil del paciente, dando prioridad a los AR-GLP1 para prevenir eventos aterotrombóticos y a los i-SGLT2 para prevenir y tratar la insuficiencia cardiaca”.

Ya de cara al futuro, y en el ámbito de la Medicina Personalizada, se dispone actualmente de datos prometedores sobre polimorfismos genéticos que pueden predecir qué pacientes se beneficiarían más de un tratamiento intensivo de la glucemia.

En cualquier caso, como mensaje final, el Dr. José Antonio Gimeno insiste en la importancia de “lograr un buen control metabólico lo más precozmente posible, de una forma segura y usando fármacos que han demostrado reducir el riesgo cardiovascular”.